湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表
湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表
(每场考试一张,请考生在考前如实填写,考试入场时上交给考点检查人员)
一、基本信息
姓名: 性别: 身份证号:
联系电话(健康码手机号): 准考证号:
常居地: 省 市 (区/县)
非湖北省常住考生来湖北乘坐的交通工具以及相关信息(班次、时间):
二、健康状况
1、当前本人健康码是否为绿码状态。 □ 是 □否
2、是否是既往感染者(确诊病例或无症状感染者) 是□ □否
3、过去14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。 □ 是 □否
4、过去14天内是否有国内疫情中高风险地区或国(境)外旅居史。 □ 是 □否
5、过去14天内是否≥37.3℃)、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻等相关症状。有发热( □ 是 □否
“是”的考生,应根据当地卫健委的疫情防控需求及各考点实际情况,注:凡选择提供相应证明材料及报告,服从现场工作人员疫情防控工作管理,方可参加考试。
三、考生承诺
结束
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